Fomu ya Mwananchi

FOMU YA USAJILI WA VIJANA NA WANAWAKE/WAZEE KATA YA KILAKALA

1: TAARIFA ZA MSINGI ZA MWANANCHI

Jina Kamili

Jinsia

Tarehe ya Kuzaliwa

Umri wako

Una mtoto/watoto?

2: KUNDI NA HALI YA NDOA

Kundi Analohusika

Hali ya Ndoa

3: TAARIFA ZA KITAMBULISHO

Aina ya Kitambulisho

Namba ya Kitambulisho

4: MAHALI ANAPOISHI

Mkoa

Wilaya

Kata

Kijiji/Mtaa

Namba ya Nyumba

Namba ya Simu

Anwani ya Barua Pepe (kama ipo)

Mkaazi wa kudumu?

Mda ulio ishi kwenye Kata

6: TAARIFA ZA KIJAMII NA KIUCHUMI

Kiwango cha Elimu

Kazi/Shughuli Anayofanya

Umeajiriwa?

Umejiajiri?

Je, una kikundi cha kijamii/kiuchumi?

Aina ya ujuzi/vipaji uliyo nao

Tatizo la kiafya/Ulemavu (kama ipo)

7: TAARIFA ZA DHARURA

Jina la Mtu wa Karibu

Uhusiano

Namba ya Simu

8: TAMKO

Taarifa hizi zinaweza kutumika katika shughuli za kiserikali wakati wowote ikiwa itahitajika hivyo tunaomba ridhaa yako

Mimi nathibitisha kuwa taarifa nilizotoa ni za kweli na sahihi kwa kadri ya ufahamu wangu. Tafadhali saini hapa chini:

JAMUHURI YA MUUNGANO WA TANZANIA

HALMASHAURI YA WILAYA TEMEKE

KATA YA KILAKALA